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长江财产保险股份有限公司团体住院补充医疗保险条款(湖北地区)
发布时间:2017-10-09   

总则

第一条 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 被保资格的获得

(一)被保险人

凡已经参加县(市)级以上行政区的社会基本医疗保险(释义(一))的人员。

(二)被保资格的获得

经保险人(释义(二))审核同意并出具保险单或批单,以上人员即可获得被保资格,成为被保险人。获得被保资格的日期为保险单所载的保险期间起始日或批单所载生效日,以两者间较晚的时间为准。

(三)投保人

机关、企业、事业单位及社会团体。参保人数占比不得少于投保人机关、企业、事业单位和社会团体全体员工人数的75%。

(四)受益人

本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

 

保险责任

第三条 本保险合同的保险责任分为五个部分,投保人可选择投保。在保险期间内,对于被保险人在其社会基本医疗保险定点医疗机构(释义(三))就医所支出的、符合当地社会基本医疗保险统筹基金规定范围(释义(四))的合理医疗费用,保险人依照下列约定给付保险金:

(一)小额住院医疗保障

对于基本医疗保险统筹基金起付线以下的医疗费用,保险人在扣除免赔额后,按约定的比例给付保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。对于每一被保险人,每一保险年度保险人仅在首次给付保险金时扣除免赔额。

(二)基本住院补充医疗保障

保险人对基本医疗保险统筹基金起付线以上至统筹基金封顶线(释义(五))之间的需要被保险人个人负担的医疗费用,按约定的比例给付保险金。给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。

(三)大额住院补充医疗保障

保险人对统筹基金封顶线以上至大额医疗互助基金封顶线之间的需要被保险人个人负担的医疗费用,按约定的比例给付保险金。给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。

(四)大额住院医疗保障

如当地社会医疗保险管理机构尚未建立大额医疗互助制度,保险人对统筹基金最高支付限额以上至约定限额之间的医疗费用,按约定的比例给付保险金。给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。

(五) 超大额住院医疗保障

保险人对大额医疗互助基金最高支付限额以上至约定限额之间的医疗费用,按约定的比例给付保险金。给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险单上载明。

 

补偿原则

第四条 本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照本合同约定承担给付保险金责任。

 

责任免除

第五条 对于不符合当地社会基本医疗保险部门规定的统筹基金支付范围的医疗费用,保险人不承担给付保险金责任。

第六条 因下列情形造成被保险人支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任

1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2)被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;

3)被保险人服用、吸食或注射毒品;

4)被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

5)被保险人投保前已有疾病和残疾的治疗和康复;

6)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(释义见(六));

7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

8)核爆炸、核辐射或核污染;

9)遗传性疾病(释义(七)),先天性畸形、变形或染色体异常(释义(八));

10)大规模的突发的流行性疾病(释义(九))的爆发;

11)按照《工伤保险条例》规定认定为工伤或者视同工伤的;

12)未经保险人或社会基本医疗保险管理机构同意的转院治疗;

13)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外治疗;

14)被保险人首次参加本保险或者非及时续保,自本合同生效之日起30日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用。

第七条 对于本保险合同载明的免赔额,保险人不承担给付保险金的责任。

 

保险金额

第八条 每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

 

保险期间

第九条 除另有约定外,保险期间为1年,以保险单载明的起讫时间为准。

 

投保人、被保险人义务

第十条 交费义务

除另有规定外,交费方式为年交时,投保人应在订立合同时一次交清保险费。保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

第十一条 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

第十二条 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十三条 被保险人变动通知义务

在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收保险费。

被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任,并按约定退还该被保险人项下的现金价值(释义(十)),但减少的被保险人本人或其保险金申请人(释义(十一))已领取过任何保险金的,保险人不退还该被保险人项下的现金价值。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还现金价值。

第十四条 其他内容变更通知义务

在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

若被保险人身故,则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。

第十五条 保险事故通知义务

发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定,不包括因不可抗力(释义(十二))而导致的迟延。

 

保险金申请与给付

第十六条 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

1)保险金给付通知书;

2)保险单;

3)被保险人户籍证明或者身份证明;

4)保险人认可的医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始收据;

5)社会基本医疗保险统筹基金管理部门报销凭据;

6)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

第十七条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十八条 保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款第十六条所列的材料后,应及时就是否属于保险责任做出核定,情形复杂的,保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的,保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间,保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人,对属于保险责任的,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予以支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。

 

合同的解除和争议处理

第十九条 合同的解除

在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同。投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:

1)解除合同通知书;

2)保险单;

3)保险费交付凭证;

4)投保人身份证明。

投保人要求解除本合同的,自保险人接到解除合同通知书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的现金价值。

保险人依据本保险合同第十一条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。

第二十条 合同的争议处理

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

 

释义

(一)社会基本医疗保险

指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。

(二)保险人

指与投保人签订本保险合同的长江财产保险股份有限公司各分支机构。

(三)定点医疗机构

指通过劳动保障行政部门资格确认,医疗保险经办机构确定并与之签订协议,为社会基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

(四)统筹基金支付范围

指社会基本医疗保险规定的“三个目录”及政府相关政策文件的支付范围。“三个目录”即《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》。

(五)统筹基金封顶线

统筹基金封顶线=统筹基金起付线金额+统筹基金最高支付限额+统筹基金段个人自付金额

其中统筹基金最高支付限额是指一个社保年度内,参保人员能够从社会基本医疗保险统筹基金中所获得的赔付最高金额,可以理解为社会基本医疗保险的保险金额。

(六)艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病

(七)遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征

(八)先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

(九)突发的流行性疾病

不可预计的、难以预防的由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。

(十)现金价值

除另有约定外,现金价值=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×80%。经过天数不足一天的按一天计算。

(十一)保险金申请人

指被保险人本人,或经被保险人授权的机关、企业、事业单位、社会团体。

(十二)不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

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